Осмотр и досмотр это: В чем разница между осмотром и досмотром автомобиля?

Содержание

Чем отличается осмотр от досмотра автомобиля?

Отвечает

Александр Милованов

юрист

И осмотр, и досмотр являются «мерами обеспечения производства по делу об административном правонарушении» и им посвящена (глава 27 КоАП РФ). К этим мерам обеспечения относятся: доставление, административное задержание, личный досмотр, досмотр вещей, досмотр транспортного средства, находящихся при физическом лице; осмотр принадлежащих юридическому лицу помещений, территорий, находящихся там вещей и документов, изъятие вещей и документов, отстранение от управления автомобилем, медицинское освидетельствование на состояние опьянения, задержание автомобиля и запрещение его эксплуатации и пр.

Все это применяется для того, чтобы пресечь административное нарушение, установить личность нарушителя, составить протокол, обеспечить своевременное и правильное рассмотрение дела о правонарушении и исполнить принятое по делу постановление. Как видно, КоАП РФ не предусматривает такого процессуального действия, как осмотр автомобиля. Это понятие применительно к автомобилю употребляется только, если речь идет о техническом осмотре.

Досмотром транспортного средства называется обследование автомобиля, проводимое без нарушения его конструктивной целостности (ч.1 ст.27.9 КоАП РФ). Если инспектору ДПС подсказывает интуиция, что в днище сидений вашего автомобиля спрятаны оружие или наркотики, снимать кресло он не имеет права. Мало того, у инспектора должны быть веские основания полагать, что предполагаемые орудия правонарушения находятся именно в вашем автомобиле, и вы вправе эти основания у инспектора узнать. Ссылки на проводимые в данный момент антитеррористические операции (например, «Вихрь-Антитеррор») несостоятельны. Дело в том, что все эти операции проводятся с соблюдением действующего законодательства, а значит, инспектор должен соблюсти все требования, предъявляемые к нему КоАП и иными законодательными актами. Только режим чрезвычайного положения может позволить инспектору действовать с отклонением от требований законодательства.

Досмотр транспортного средства осуществляется в присутствии двух понятых (ч.2 ст.27.9 КоАП РФ). В качестве понятого может быть привлечено любое не заинтересованное в исходе дела совершеннолетнее лицо. Число понятых должно быть не менее двух. Понятой удостоверяет в протоколе своей подписью факт совершения в его присутствии процессуальных действий, их содержание и результаты. В данном случае он удостоверяет факт проведения досмотра, порядок его проведения и обнаруженные во время досмотра предметы административного нарушения. Об участии понятых делается запись в протоколе. Впрочем, подробнее о протоколе поговорим чуть позднее. Понятой вправе делать замечания по поводу совершаемых процессуальных действий. Замечания понятого подлежат занесению в протокол. В случае необходимости понятой может быть опрошен в качестве свидетеля. В том случае, если дело дойдет до суда и судья захочет выяснить подробности обнаружения запрещенных предметов в вашем автомобиле.
Досмотр транспортного средства осуществляется в присутствии водителя. В случаях, не терпящих отлагательства, досмотр автомобиля может быть осуществлен и в отсутствие указанного лица (ч.3 ст.27.9 КоАП РФ). Так что не удивляйтесь, если, оставив автомобиль на улице, вы потом обнаружите на нем следы досмотра. Однако на дороге или на стационарном посту ГИБДД досматривать автомобиль имеют право лишь в вашем присутствии.

И осмотр, и досмотр являются «мерами обеспечения производства по делу об административном правонарушении» и им посвящена (глава 27 КоАП РФ). К этим мерам обеспечения относятся: доставление, административное задержание, личный досмотр, досмотр вещей, досмотр транспортного средства, находящихся при физическом лице; осмотр принадлежащих юридическому лицу помещений, территорий, находящихся там вещей и документов, изъятие вещей и документов, отстранение от управления автомобилем, медицинское освидетельствование на состояние опьянения, задержание автомобиля и запрещение его эксплуатации и пр.
Все это применяется для того, чтобы пресечь административное нарушение, установить личность нарушителя, составить протокол, обеспечить своевременное и правильное рассмотрение дела о правонарушении и исполнить принятое по делу постановление. Как видно, КоАП РФ не предусматривает такого процессуального действия, как осмотр автомобиля. Это понятие применительно к автомобилю употребляется только, если речь идет о техническом осмотре.
Досмотром транспортного средства называется обследование автомобиля, проводимое без нарушения его конструктивной целостности (ч.1 ст.27.9 КоАП РФ). Если инспектору ДПС подсказывает интуиция, что в днище сидений вашего автомобиля спрятаны оружие или наркотики, снимать кресло он не имеет права. Мало того, у инспектора должны быть веские основания полагать, что предполагаемые орудия правонарушения находятся именно в вашем автомобиле, и вы вправе эти основания у инспектора узнать. Ссылки на проводимые в данный момент антитеррористические операции (например, «Вихрь-Антитеррор») несостоятельны. Дело в том, что все эти операции проводятся с соблюдением действующего законодательства, а значит, инспектор должен соблюсти все требования, предъявляемые к нему КоАП и иными законодательными актами. Только режим чрезвычайного положения может позволить инспектору действовать с отклонением от требований законодательства.
Досмотр транспортного средства осуществляется в присутствии двух понятых (ч.2 ст.27.9 КоАП РФ). В качестве понятого может быть привлечено любое не заинтересованное в исходе дела совершеннолетнее лицо. Число понятых должно быть не менее двух. Понятой удостоверяет в протоколе своей подписью факт совершения в его присутствии процессуальных действий, их содержание и результаты. В данном случае он удостоверяет факт проведения досмотра, порядок его проведения и обнаруженные во время досмотра предметы административного нарушения. Об участии понятых делается запись в протоколе. Впрочем, подробнее о протоколе поговорим чуть позднее. Понятой вправе делать замечания по поводу совершаемых процессуальных действий. Замечания понятого подлежат занесению в протокол. В случае необходимости понятой может быть опрошен в качестве свидетеля. В том случае, если дело дойдет до суда и судья захочет выяснить подробности обнаружения запрещенных предметов в вашем автомобиле.
Досмотр транспортного средства осуществляется в присутствии водителя. В случаях, не терпящих отлагательства, досмотр автомобиля может быть осуществлен и в отсутствие указанного лица (ч.3 ст.27.9 КоАП РФ). Так что не удивляйтесь, если, оставив автомобиль на улице, вы потом обнаружите на нем следы досмотра. Однако на дороге или на стационарном посту ГИБДД досматривать автомобиль имеют право лишь в вашем присутствии.

Была ли статья полезной?

гаишник

Осмотр, досмотр и обыск | 74.ru

Все новости

Путин объяснил причину ударов по энергоструктуре Украины: новости вокруг СВО за 8 декабря

Ростехнадзор приостановил работы на карьере после мощного взрыва, всколыхнувшего Челябинск

Только не снежинки! 10 свежих и модных идей для новогоднего маникюра — просто покажите их своему мастеру

В Челябинской области мать бросила полугодовалого сына на бетонный пол. Ребенок в тяжелом состоянии

Мать 10 детей похудела на 54 кг. И еще две истории невероятного преображения — фото до и после

Школы Копейска начали отправлять классы на дистант

На АМЗ рядом с «Лентой» построят жилой комплекс. Показываем, каким он будет

Как я ходила в подпольный гей-клуб и всю ночь страдала от ЛГБТ-пропаганды

Смерть девочки после катания на тюбинге в Челябинской области вылилась в уголовное дело. Что говорит ее мама

«Опасен из-за его высокой заразности»: врачи — о том, чем свиной грипп отличается от ковида и как их сейчас лечат

Челябинцы смогут отдохнуть на горнолыжном курорте по программе комплексных туров

«Пьем воду из-под крана, не закрываем двери». Бизнесмен рассказал, как эмигрировал с семьей в Словению и во сколько обошелся переезд

В Челябинске стартовала новогодняя распродажа автомобилей

Названы список звезд и программа Матча звезд КХЛ в Челябинске

На Комсомольскую площадь стянули экстренные службы

«Один врач на пять поликлиник»: челябинка не смогла записаться на прием к лор-врачу

«Это только на бумаге»: экономисты не поверили в снижение уровня бедности в России

«Можно будет выставить скамейки и удешевить уборку»: урбанист предложил изменить проект моста на Энгельса

Новогоднее настроение, приди! 14 фильмов и сериалов, которые усилят ощущение праздника

Стены выдавило в разные стороны: как газовый баллон разрушил подъезд в Нижневартовске и унес жизни 8 человек

Во дворе — не парковка, а настоящий лес: под Челябинском строят необычное жилье для фанатов природы

В клинику — за новой картиной: СТОМПРАКТИКА. РФ пригласила своих пациентов на арт-вечеринку

В Челябинской области объявили карантин по гриппу. Что это значит

Онкобольная из Копейска больше двух месяцев не могла получить лекарство, которое должна принимать непрерывно

«Состояние жуткое, больных трясет»: врачи перечислили все симптомы гриппа, захватившего регионы

«Бомжей таскают, спят на лестнице»: жильцы пятиэтажки объявили войну реабилитационному центру в подъезде

Топ-5 иномарок по цене «Лады-Гранты»: есть даже полноприводный кроссовер японской сборки

Путин допустил, что Россия будет бороться за свои интересы «всеми имеющимися средствами»: новости вокруг СВО за 7 декабря

Не просто вежливость: что проверяют стюардессы, когда здороваются с вами в самолете, — вы даже не задумывались об этом

«Угроза нарастает, чего греха таить»: Путин — о ядерном оружии, сроках СВО и новых выплатах медикам

Скандал с «Дождем»*: за что уволили телеведущего и что произошло потом — объясняем в одном видео

Александра Бастрыкина заинтересовала аварийная пятиэтажка с разобранной в мороз стеной в Челябинске

Челябинский бизнесмен погиб под лавиной на Байкале

Путин объяснил, понадобится ли новая волна мобилизации в России

Путину пожаловались на проблемы с выплатами и экипировкой для участников СВО — что он ответил

«Кричал: «Русский, выходи!»»: в Челябинске мужчина в шортах разбил палкой машины на улице (видео)

Кролик не любит мелочь: в каких украшениях опасно встречать Новый год — 2023 — советы астролога

Жителей Ленинского района и Копейска озадачили подземные толчки

В Челябинской области похоронили добровольца, погибшего на пятый день после отправки в зону спецоперации

Все новости

Инспекторы часто путают осмотр, досмотр транспортного средства, личный досмотр, досмотр вещей и обыск.

Осмотр – инспектор подошел, посмотрел на машину, заглянул через окна в салон и ушел. Отличительный признак осмотра – никакого принуждения. После осмотра должен быть составлен акт, который по своей форме совпадает с протоколом досмотра, с единственной разницей – в нем нет подписей понятых, так как при осмотре они не нужны. Составление акта – излишняя потеря времени, а надобности в будущем в нем нет никакой. Потому инспектор его просто не составляет, а водитель и не против отступления от требований закона.

Досмотр транспортного средства – процедура принудительная. При выполнении досмотра обязательно составляется протокол. В процедуре досмотра принимают участие двое понятых.

Обыск в автомобиле проводится в рамках УПК. Машину могут даже разобрать на части и вскрыть все внутренние полости. Для проведения такого мероприятия необходима санкция следователя.

Ниже приводятся подробности указанных процедур.

Сотрудники полиции вправе производить осмотр транспортных средств и грузов только при подозрении, что они используются в противоправных целях. Если инспектору стало скучно, он тормознул первый попавшийся автомобиль и попросил открыть багажник, то такие действия – незаконны.

Два интересных момента:

отказ от осмотра поводом для досмотра не является;
осмотр с целью выявления неисправностей, при которых запрещена эксплуатация, незаконен.

Если инспектор вам в отместку потребовал открыть капот и в результате осмотра якобы определил стук в наконечниках рулевых тяг и люфт в рулевой рейке с целью отправить автомобиль на спецстоянку, то такие действия незаконны.

Сверка номеров кузова, с одной стороны, под определение досмотра не попадает и составление протокола досмотра с участием понятых не обязательно. Но поскольку это требование законно, то воспрепятствование доступа инспектора к номеру кузова может трактоваться как невыполнение законных требований сотрудников полиции с последующим штрафом или арестом до 15 суток по ч.1 ст.19.3 КоАП.

Досмотр по КоАП осуществляется в целях обнаружения орудий совершения либо предметов административного правонарушения, причем подозрения в наличии предметов и орудий должны быть обоснованы.

Но существует еще два повода для досмотра:

Проверка обоснованного предположения о наличии в транспортном средстве оружия, боеприпасов, патронов к оружию, взрывчатых веществ, взрывных устройств, наркотических средств, психотропных веществ или их прекурсоров либо ядовитых или радиоактивных веществ.
Осуществление задержания, административного задержания лица, находившегося в транспортном средстве.

Если вы открыли багажник для осмотра или досмотра, инспектор может только смотреть на вещи, но никак не трогать их. Когда инспектор начинает трогать вещи, то такие действия являются уже «Личным досмотром, досмотром вещей, находящихся при физическом лице». Такой досмотр должен оформляться отдельным протоколом, с обоснованием необходимости данной процедуры.

Важное замечание: если вы когда-либо попадаете на досмотр автомобиля или личный досмотр, ничего руками не трогайте. Если вам вдруг подбросят пакетик с веществом белого цвета в карман, и вы сами его достанете, оставив на нем отпечатки своих пальцев, считайте, что срок за уголовное преступление вы уже получили.

Выходя из машины, всегда берите ключи с собой и ставьте ее на сигнализацию. Даже если вас остановил инспектор, то за время, пока вы сидите в его автомобиле, оформляя протокол, вам запросто могут подбросить наркотики. Остановят и досмотрят ваш автомобиль, может быть, через сотни километров. Вы даже не сможете сопоставить, как пакетик с веществом белого цвета оказался у вас в автомобиле. К сожалению, такие случаи были.

Юрий Панченко известен как автор книги «Водитель-инспектор. Разговор на равных» (издана совместно с интернет-сообществом «Юридическая грамотность автомобилистов») – книги, в которой в доступной форме объясняются нюансы правовых отношений сотрудников полиции и рядовых автомобилистов в наших реалиях. Юрий является также преподавателем автошколы, автоюристом и занимается выпуском иллюстративных материалов для объяснения правил дорожного движения.

Юрий Панченко

ГИБДДАвтообзорАвторская колонкаДосмотрЗакон

ЛАЙК0
СМЕХ0
УДИВЛЕНИЕ0
ГНЕВ0
ПЕЧАЛЬ0

Увидели опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter

КОММЕНТАРИИ49

Читать все комментарии

Что я смогу, если авторизуюсь?

Новости СМИ2

Осмотр, аускультация, пальпация и перкуссия брюшной полости – клинические методы

NCBI Книжная полка. Служба Национальной медицинской библиотеки, Национальных институтов здоровья.

Уокер Х.К., Холл В.Д., Херст Дж.В., редакторы. Клинические методы: анамнез, физические и лабораторные исследования. 3-е издание. Бостон: Баттервортс; 1990.

Клинические методы: анамнез, физические и лабораторные исследования. 3-е издание.

Показать детали

Содержание

Критерий поиска

Чарльз М. Фергюсон.

Определение

Осмотр состоит из визуального осмотра живота с записью формы живота, кожных аномалий, образований в брюшной полости и движений брюшной стенки при дыхании. Аномалии, обнаруженные при осмотре, дают ключ к пониманию внутрибрюшной патологии; они дополнительно исследуются с помощью аускультации и пальпации.

Аускультация брюшной полости выполняется для обнаружения измененных кишечных шумов, шума или сосудистых шумов. Нормальная перистальтика создает звуки кишечника, которые могут быть изменены или отсутствовать при заболевании. Раздражение серозных поверхностей может производить звук (трение) при движении органов по серозным поверхностям. Атеросклероз может изменить артериальный кровоток, вызывая шум.

Пальпация — это обследование живота на предмет крепитации брюшной стенки, болезненности брюшной полости или образований в брюшной полости. Печень и почки могут пальпироваться у здоровых людей, но любые другие образования ненормальны.

Техника

Осмотр

Брюшную полость осматривают, укладывая пациента на спину на диагностический стол или кушетку. Голову и колени следует поддерживать небольшими подушками или сложенными простынями для комфорта и расслабления мускулатуры брюшной стенки. Необходимо осмотреть всю брюшную стенку и соответствующим образом расположить простыни. Руки больного должны быть по бокам и не загнуты за голову, так как это напрягает брюшную стенку. Хорошее освещение имеет важное значение, и полезно иметь тангенциальное освещение, так как это может создать тонкие тени масс брюшной стенки.

Сначала осматривают общий контур всей брюшной стенки. Следует тщательно проверить контур на наличие вздутия и отметить, является ли какое-либо вздутие генерализованным или локализованным в части живота. Точно так же следует проверить бока на наличие выпуклостей.

Кожу брюшной стенки следует тщательно осмотреть на наличие аномалий. Следует отметить любые области изменения цвета, такие как голубоватое изменение цвета пупка (признак Каллена) или боков (признак Грея Тернера). Кожу следует осмотреть на наличие стрий или «растяжек» и послеоперационных шрамов. Следует тщательно отметить хирургические рубцы и соотнести их с воспоминаниями пациента о предыдущих операциях. Кожу живота также следует тщательно проверить на наличие набухших вен на брюшной стенке и направление кровотока в этих венах. Это выполняется путем сложения кончиков указательных пальцев вместе, сдавливая видимую вену. Затем кончики пальцев раздвигаются, сохраняя компрессию, в результате чего между пальцами образуется пустой венозный сегмент. С одного конца удаляют палец и наблюдают за наполнением вены. Затем процедуру повторяют, но удаляют противоположный палец и снова проверяют наполнение вены. Выше пупка кровоток обычно восходящий; ниже пупка она обычно направлена вниз. Закупорка нижней полой вены вызывает реверсирование кровотока в нижней части живота. В дополнение к этим большим расширенным венам следует обратить внимание на любые сосудистые звездочки на коже брюшной стенки.

Затем необходимо осмотреть брюшную полость на наличие новообразований. Это должно быть выполнено с нескольких ракурсов. Важно дифференцировать брюшную стенку от внутрибрюшных образований. Масса брюшной стенки становится более заметной при напряжении мускулатуры брюшной стенки, в то время как интраабдоминальная масса становится менее заметной или исчезает. Полезные маневры заключаются в том, чтобы пациент без опоры отрывал голову от диагностического стола, зажимал нос и дул или поднимал ноги со стола. Образования брюшной стенки чаще всего представляют собой грыжи (пупочные, эпигастральные, послеоперационные или спигелевые), новообразования (доброкачественные и злокачественные), инфекции и гематомы.

Если определено, что объемное образование находится внутри брюшной полости, его расположение должно быть описано относительно квадрантов брюшной полости (). Отношение интраабдоминальных органов к этим квадрантам следует учитывать при попытке определить причину новообразования. Массу следует исследовать на предмет движения при дыхании или пульсации при каждом сердечном сокращении. Кроме того, массу следует наблюдать за перистальтикой, так как она вполне может свидетельствовать о расширении кишечника.

Рисунок 93.1

Анатомические области передней брюшной стенки.

Наконец, следует наблюдать за брюшной стенкой на предмет движения при дыхании. В норме брюшная стенка смещается кзади симметрично при вдохе. При перитоните может наблюдаться локальная или генерализованная ригидность брюшной стенки, при которой это движение отсутствует.

Аускультация

Пациент находится в удобном положении на спине, как описано в разделе «Осмотр». Стетоскоп используется для прослушивания нескольких областей живота в течение нескольких минут на наличие кишечных шумов. Диафрагму стетоскопа следует прикладывать к брюшной стенке с твердым, но нежным давлением. Часто бывает полезно согреть диафрагму в руках исследователя перед наложением, особенно у пациентов, страдающих от щекотки. Когда кишечные шумы отсутствуют, следует слушать в течение полных 3 минут, прежде чем определить, что кишечные шумы действительно отсутствуют.

Аускультация на наличие абдоминальных шумов является следующим этапом абдоминального обследования. Шумы представляют собой «свистящие» звуки, слышимые над крупными артериями во время систолы или, реже, систолы и диастолы. Область над аортой, обеими почечными артериями. и подвздошные артерии должны быть тщательно исследованы на наличие шумов.

Рубцы редко обнаруживаются при осмотре брюшной полости, но могут возникать над печенью, селезенкой или образованием в брюшной полости.

Пальпация и перкуссия

Пациент лежит на спине с опорой на голову и колени, как при осмотре и аускультации. Соберите анамнез и проведите осмотр и аускультацию перед пальпацией, так как это успокаивает пациента и способствует сотрудничеству. Кроме того, пальпация может стимулировать активность кишечника и, таким образом, ложно усиливать шумы кишечника, если она проводится до аускультации. Попросите пациентов с болями в животе указать на область наибольшей боли. Затем заверите их, что вы постараетесь свести к минимуму их дискомфорт, и исследуйте этот момент в последнюю очередь.

При пальпации живота следует сначала осторожно осмотреть брюшную стенку кончиками пальцев. Это продемонстрирует ощущение хруста и крепитации брюшной стенки, признак газа или жидкости в подкожных тканях. Кроме того, он продемонстрирует любые неровности брюшной стенки (например, липомы или грыжи) и даст некоторое представление об участках болезненности.

Глубокая пальпация живота проводится путем прикладывания ладони к брюшной стенке и сильного постоянного надавливания. Может быть полезно использовать пальпацию двумя руками (), особенно при оценке образования. Здесь верхняя рука используется для оказания давления, а нижняя рука используется для ощущения. Следует начинать глубокую пальпацию в квадранте, непосредственно противоположном любой области боли, и тщательно осматривать каждый квадрант. По краям каждой реберной дуги пациенту полезно глубоко вдохнуть, чтобы облегчить пальпацию печени, желчного пузыря и селезенки.

Рисунок 93.2

Глубокая пальпация двумя руками.

При исследовании боков часто полезно слегка приподнять исследуемый бок и положить одну руку на нижние ребра этого бока, чтобы «подтолкнуть» забрюшинное содержимое к исследующей руке. Таким образом, могут быть оценены небольшие почечные массы, которые в противном случае были бы пропущены.

Болезненность в животе является объективным выражением боли при пальпации. При выявлении следует описать его местоположение (квадрант), глубину пальпации, необходимую для его выявления (поверхностная или глубокая), и реакцию пациента (легкую или тяжелую). Спазм или ригидность — это непроизвольное напряжение брюшной мускулатуры, возникающее в ответ на лежащее в основе воспаление. Защита, напротив, представляет собой произвольное сокращение мускулатуры брюшной стенки, чтобы избежать боли. Таким образом, настороженность распространяется на весь живот, тогда как ригидность затрагивает только воспаленную область. Настороженность часто можно преодолеть, заставив пациента намеренно расслабить мышцы; жесткости быть не может. Таким образом, ригидность является явным признаком воспаления брюшины.

Болезненность при рикошетной чувствительности возникает при быстром убирании исследующей руки. Опять же, это сложный знак для начинающего экзаменатора. Самая частая ошибка — очень быстро убрать руку преувеличенным движением и таким образом напугать пациента. Все, что нужно сделать, это плавно, но быстро поднять пальпирующую руку с живота и наблюдать за болью, гримасой лица или спазмом брюшной стенки. Как болезненность, так и рикошетная болезненность могут быть выявлены при пальпации в другом квадранте. Таким образом, пальпация левого нижнего квадранта может вызвать болезненность и рикошетную болезненность в правом нижнем квадранте при аппендиците (признак Ровсинга). это называется сослался на нежность и сослался на отскок .

При пальпации абдоминальных образований в первую очередь необходимо определить, находится ли образование внутри брюшной полости или в брюшной стенке. Это можно определить, попросив пациента поднять голову или ноги со стола для осмотра. Это напрягает мышцы живота, тем самым защищая внутрибрюшную массу и делая массу брюшной стенки более заметной. Если образование внутрибрюшное, важными моментами являются его размер, расположение, болезненность и подвижность.

Пальпация и перкуссия используются для оценки асцита. Округлый, симметричный контур живота с выпуклыми боками часто является первым признаком. При пальпации живота у больного с асцитом часто выявляется ощущение рыхлости, почти флюктуации. В запущенных случаях брюшная стенка будет напряжена из-за растяжения содержащейся в ней жидкости. Наполненный газом кишечник всплывает наверх заполненного жидкостью живота. Таким образом, у лежачего больного с асцитом должна быть околопупочная тимпания с притуплением по бокам. Следует отметить уровень притупления на коже, а затем перевернуть больного на бок на целую минуту. Изменение уровня притупленности называется переходящая тупость и обычно указывает на более 500 мл асцитической жидкости. Другим физическим признаком асцита является демонстрация проходящей волны жидкости. Больной или ассистент плотно прижимает руку к брюшной стенке в области пупка. Экзаменатор кладет ладонь левой руки на правый бок, а затем постукивает по левому боку правой рукой. При наличии асцита резкое постукивание вызовет волну давления, которая будет передаваться на левую руку. К сожалению, жир также передает волну жидкости, и этот тест часто дает ложноположительные результаты.

В дополнение к обнаружению асцита можно использовать перкуссию для определения характера новообразования в брюшной полости. Тимпания брюшной массы означает, что она заполнена газом (т. Е. Кишечник). Перкуссия также используется для определения размера печени.

Фундаментальная наука

Нормальная перистальтика кишечника производит кишечные шумы, когда газ и жидкость проходят через просвет кишечника. В норме кишечные шумы прерывистые, низкие, хихикающие. Звуки кишечника могут быть ослаблены или усилены при болезненных состояниях.

Непроходимость кишечника — нарушение перистальтики и нормальная физиологическая реакция кишечника на лапаротомию или воспаление брюшины. Кроме того, кишечная непроходимость наблюдается при ряде болезненных состояний, не затрагивающих непосредственно брюшину, включая пневмонию, застойную сердечную недостаточность и уремию. Звуки кишечника будут заметно уменьшены или отсутствовать при кишечной непроходимости, поскольку кишечник раздувается газами в парализованном состоянии.

Ранняя механическая непроходимость кишечника вызывает гиперактивные перистальтические волны проксимальнее механической непроходимости. Эти волны увеличиваются по частоте и силе и вызывают сопутствующее усиление кишечных шумов с характерными «порывами». По мере того, как кишечник постепенно расширяется газами и жидкостью, кишечные шумы становятся высокими и звенящими, и могут быть периоды гипоактивных кишечных шумов, которые чередуются с гиперперистальтикой. Эти приливы коррелируют с повышенной перистальтической активностью. Наконец, при поздней кишечной непроходимости может быть потеря всех кишечных шумов из-за потери перистальтической активности из-за сосудистых нарушений.

Сосудистые шумы — слышимое проявление турбулентного кровотока. Они обычно обнаруживаются у худощавых пациентов, но у более тяжелых людей они будут приглушены из-за окружающего жира. Громкие систолические шумы возникают из-за атеросклеротических бляшек в артериях, вызывающих турбулентный поток. Эти бляшки часто встречаются в аорте и подвздошных артериях и реже в почечных артериях. Кроме того, турбулентный поток в аневризме брюшной аорты может вызвать шум. Шумы, которые присутствуют как в систолу, так и в диастолу, убедительно свидетельствуют об артериовенозном сообщении.

Шум при аускультации брюшной полости выявляется редко, но если они обнаруживаются, то они являются результатом трения воспаленных поверхностей брюшины друг о друга во время дыхания. Это может быть результатом неопластического или инфекционного процесса, который разрушает обычно гладкие поверхности брюшины.

Крепитация вызывается газом (воздухом) и/или жидкостью внутри тканей. В брюшной стенке она либо обусловлена травматическим попаданием воздуха, либо вторична по отношению к инфекции (газовая гангрена). Подкожная эмфизема может возникнуть в результате разрыва легочного пузыря или проникающего ранения грудной клетки с рассечением воздуха в подкожные пространства. Кроме того, при проникающих травмах живота в брюшную стенку может попасть достаточно воздуха, чтобы вызвать крепитацию. Газовая гангрена может возникнуть как осложнение внутрибрюшной хирургии и вызвать крепитацию брюшной стенки. Газ вырабатывается анаэробными бактериями (обычно видами клостридий) и является очень специфическим клиническим признаком при обнаружении у пациента с раневой инфекцией.

Болезненность в животе возникает в результате раздражения париетальной брюшины. Хотя воспаление или раздражение висцеральной брюшины вызывает дискомфорт в животе, анорексию и плохо локализованную боль, оно не вызывает болезненности и ригидности брюшной стенки. Раздражение или воспаление париетальной брюшины будет стимулировать болевые волокна париетальной брюшины и брюшной стенки, создавая симптомы локализованной боли и признаки болезненности, ригидности и рикошетной болезненности. Таким образом, при диффузном раздражении брюшины, как при разлитом перитоните, будут диффузная болезненность и ригидность.

Образования в брюшной полости возникают из окружающих структур, поэтому важна топографическая взаимосвязь. Наличие или отсутствие болезненности новообразования дает важную информацию о его этиологии. Аппендикулярный абсцесс будет болезненным, так как он воспаляет париетальную брюшину, тогда как карцинома слепой кишки будет безболезненной, потому что воспаление отсутствует. Тимпания над массой означает, что она заполнена газом. В брюшной полости это обычно означает, что опухоль представляет собой расширенную кишку, так как в любой другой массе редко бывает достаточно газа, чтобы вызвать тимпанию.

Асцит – это наличие внутрибрюшной жидкости, возникающее из-за перепроизводства внутрибрюшной жидкости или отсутствия всасывания. Чаще всего это наблюдается при циррозе печени, при котором наблюдается повышение портального давления и гипоальбуминемия. Повышенное портальное давление гидростатически увеличивает транссудацию жидкости через капилляры, тогда как гипоальбуминемия гидростатически способствует формированию асцита. Таким образом, наблюдается скопление жидкости в брюшном пространстве, что свидетельствует о тяжелом заболевании печени. К другим частым причинам асцита относятся карциноматоз, при котором наблюдается как увеличение образования жидкости, так и затруднение выведения внутрибрюшинной жидкости, и застойная сердечная недостаточность, при которой наблюдается гидростатическое повышение венозного давления.

Клиническое значение

Осмотр

Осмотр брюшной полости дает ключ к постановке диагноза внутрибрюшной патологии. В сочетании с анамнезом осмотр часто позволяет поставить предварительный диагноз, который можно подтвердить при аускультации и пальпации. Несмотря на популярность в настоящее время различных неинвазивных и инвазивных диагностических тестов, опытный хирург обычно может поставить точный диагноз интраабдоминальной патологии на основании анамнеза и физического осмотра. Это демонстрирует пациент с несколькодневной историей болей в правом подреберье и спине с сопутствующими тошнотой, рвотой, лихорадкой и видимой массой в правом подреберье. У такого больного почти наверняка острый холецистит с водянкой желчного пузыря. Остальная часть физического осмотра просто подтверждает это и обнаруживает дополнительное заболевание. Хотя осмотр сам по себе никогда не дает четкого диагноза, его не следует упускать из виду.

Генерализованное вздутие живота обычно возникает из-за ожирения, вздутия кишечника газами или жидкостью или асцита. Ожирение может вызвать генерализованное вздутие живота либо за счет жира на брюшной стенке, либо за счет внутрибрюшного жира в сальнике или внутренних органах. Генерализованное вздутие живота также может быть связано с асцитом, особенно при вывернутом пупке. Вздутие только верхней половины живота может быть связано с кистой или опухолью поджелудочной железы или с острым расширением желудка. Вздутие нижней половины живота может быть связано с беременностью, опухолью яичников, миомой матки или вздутием мочевого пузыря. Ладьеобразный живот возникает из-за неправильного питания.

Аномалии кожи , обнаруженные при осмотре брюшной стенки, необходимо соотнести с историей болезни. Кровоподтеки следует соотнести с травмой в анамнезе, чтобы определить возможные поврежденные органы. Признаки Каллена и Грея Тернера (посинение пупка и боков соответственно) связаны с внутрибрюшным и забрюшинным кровотечением, и считается, что кровь рассекается вдоль фасциальных плоскостей, чтобы достичь этих областей. Таким образом, желательно тщательно расспросить пациентку о причинах такого кровотечения — тяжелый панкреатит, травма или прервавшаяся внематочная беременность.

Стрии брюшной стенки возникают в результате разрыва ретикулярной дермы, возникающего при растяжении. Клинически это наблюдается при беременности, ожирении, асците, карциноматозе брюшной полости и синдроме Кушинга.

Хирургические рубцы следует тщательно осматривать как в отношении их положения, так и их характеристик. Часто пациенты не уверены в том, какую операцию они перенесли, но положение разреза может дать исследователю подсказку. Несмотря на то, что поперечный разрез в правом нижнем квадранте предполагает аппендэктомию, он никоим образом не доказывает ее, и следует быть осмотрительным в подобных предположениях. Шрам сообщает исследователю об операции. Все рубцы изначально приподняты и краснеют; они постепенно становятся розовыми и к 6 месяцам обычно становятся плоскими, а кожа окрашена в серый или серый цвет. Раны, которые чисто заживают при первичном натяжении, тонкие и правильные, тогда как те, которые инфицированы и заживают вторичным натяжением, более широкие и неправильные. Келоиды представляют собой широкие рубцы неправильной формы с обильной гипертрофированной тканью вне поля нормального рубцевания. Образование келоидов имеет тенденцию повторяться у некоторых людей и особенно часто встречается у чернокожих.

Расширенные вены наблюдаются в трех клинических случаях: истощение, портальная гипертензия и обструкция нижней полой вены. При истощении происходит потеря подкожного жира, так что обычно невидимые вены становятся заметными. Эти вены становятся более заметными при портальной гипертензии. При портальной гипертензии пупочная вена становится выводным трактом портальной системы и образует коллатерали с венами брюшной стенки. Это отвечает за головку медузы, которая является диагностическим признаком портальной гипертензии. Направление кровотока в этих венах при портальной гипертензии нормальное (т. е. вверх в венах выше пупка и вниз в нижележащих), поскольку кровь течет из портальной системы с высоким давлением в системную систему с низким давлением. Наконец, вены брюшной стенки могут быть расширены из-за обструкции нижней полой вены. Это происходит из-за того, что брюшная стенка становится коллатеральным или обходным путем вокруг обструкции полой вены. В этой ситуации направление кровотока ниже пупка будет противоположным, поскольку кровь течет из бедренной вены в верхнюю полую вену. Обструкция нижней полой вены может возникнуть в результате злокачественного новообразования печени, как расширение обструкции печеночной вены (синдром Бадда-Киари), в результате тромбофлебита, а также в результате травмы или оперативного вмешательства.

Массы , обнаруженные при осмотре брюшной полости, могут быть связаны с органами в этой области. Таким образом, новообразование в правом подреберье может указывать на гепатомегалию вследствие гепатита или опухоли печени, вздутие желчного пузыря вследствие холецистита или рака поджелудочной железы или карциному головки поджелудочной железы. Образование в эпигастральной области, вероятно, связано с острым вздутием желудка. псевдокиста поджелудочной железы, рак поджелудочной железы или аневризма брюшной аорты (которая будет пульсирующей). Массы в левом подреберье, как правило, обусловлены спленомегалией, хотя также возможна карцинома селезенического изгиба толстой кишки.

Массы в поясничной области обычно имеют почечное происхождение. Кисты почек, поликистоз почек и злокачественные новообразования почек могут быть видны у астенических пациентов.

Массы в нижних квадрантах могут быть результатом воспалительных или неопластических заболеваний кишечника. В правом нижнем квадранте наиболее вероятны аппендикулярный абсцесс и карцинома слепой кишки, тогда как в левом нижнем квадранте наиболее вероятны дивертикулярный абсцесс или карцинома сигмовидной кишки.

Гипогастральные образования являются следствием патологии органов малого таза. Острая задержка мочи является наиболее частой причиной такого образования у мужчин. У женщин новообразования матки или яичников могут вызывать видимые массы по средней линии живота.

Видимая перистальтика кишечника обычно является результатом кишечной непроходимости. Это можно наблюдать в желудке новорожденных с гипертрофическим стенозом привратника и в тонком кишечнике больных с тонкокишечной непроходимостью различной этиологии.

Аускультация

Кишечные шумы важны для клинициста как маркер внутрибрюшной патологии. Отсутствие кишечных шумов может быть одним из немногих признаков интраабдоминальной инфекции у пациентов с множественными проблемами и особенно с измененным психическим статусом. У пациентов с генерализованным вздутием живота после лапаротомии кишечные шумы могут быть ключевым диагностическим признаком для дифференциации кишечной непроходимости от ранней послеоперационной тонкокишечной непроходимости. Хотя рентгенографическое исследование брюшной полости может указывать на кишечную непроходимость, характерные высокие кишечные шумы являются диагностическими для опытного клинициста.

Точно так же сосудистые шумы полезны для клинициста как индикатор лежащей в основе патологии. Таким образом, их следует тщательно искать у пациентов с артериальной гипертензией (стеноз почечной артерии), хронической болью в животе (мезентериальная артериальная недостаточность) или хромотой (окклюзионное заболевание аорты или подвздошных артерий). Поскольку непрекращающиеся шумы вызываются артериовенозными фистулами, их следует тщательно искать у больных с проникающими травмами живота.

Шум в животе встречается редко, но может обнаруживаться над печенью или селезенкой. Натирание означает, что поверхность органа неровная и обычно возникает из-за поражения опухолью, абсцессом или инфарктом. Реже воспалительное внутрибрюшное образование может сопровождаться шумом трения, вызванным раздражением прилегающей брюшной стенки.

Пальпация и перкуссия

Как упоминалось ранее, болезненность в животе — это трудное физическое явление. Тем не менее, это находка, с которой необходимо совладать, потому что она часто является единственной явной находкой при перитоните и вполне может определять терапию. Классический пример — аппендицит. Анамнез и лабораторные данные могут свидетельствовать об аппендиците у пациента с болью в животе, но наличие или отсутствие болезненности ставит или опровергает диагноз. Поскольку не существует лабораторных исследований, которые могли бы исключить или подтвердить диагноз аппендицита, клиницист должен принимать терапевтические решения, основываясь на физическом обнаружении болезненности.

Поскольку болезненность вызывается воспалением париетальной брюшины, этиология болезненности может быть связана с подлежащими органами. Таким образом, болезненность в правом подреберье может быть вызвана холециститом, язвенной болезнью, панкреатитом или гепатитом. Болезненность в эпигастрии обычно связана с панкреатитом или язвенной болезнью. Болезненность в правом нижнем квадранте может быть связана с аппендицитом, дивертикулитом слепой кишки или перфоративной карциномой, тогда как болезненность в левом нижнем квадранте обычно связана с дивертикулитом сигмовидной кишки. Боковые болезненные ощущения обычно связаны с почечной патологией, либо пиелонефритом, либо паранефральным абсцессом.

При генерализованной болезненности необходимо учитывать причины генерализованного перитонита. Острая прободная язва является частой причиной и характеризуется характерной «досочной» ригидностью брюшной стенки. Другие распространенные причины включают перфоративный дивертикулит, перфоративный аппендицит и панкреатит. Тем не менее, любой процесс, вызывающий генерализованное раздражение брюшины (химическое или инфекционное), вызовет те же физические симптомы.

Брюшные образования, связанные с нижележащими органами. Массы правого верхнего квадранта включают гепатомегалию, водянку желчного пузыря и карциному головки поджелудочной железы. Эпигастральные образования бывают панкреатическими (псевдокиста или карцинома), злокачественными новообразованиями желудка и толстой кишки. Массы в левом верхнем квадранте обычно обусловлены либо спленомегалией, либо карциномой желудка или толстой кишки. На флангах образования обычно возникают из почки (киста или опухоль), хотя иногда из других структур забрюшинного пространства (лимфома, саркома). Массы в нижних квадрантах обычно возникают из кишечника. С правой стороны распространенные массы включают аппендикулярный абсцесс и карциному слепой кишки; слева дивертикулярный абсцесс и карцинома сигмовидной кишки. Массы в центре брюшной полости часто представляют собой аневризмы аорты, а пульсирующий характер массы является диагностическим признаком. Таким образом, при оценке абдоминального образования необходимо учитывать его расположение, подвижность и наличие или отсутствие болезненности, чтобы определить его этиологию.

Клиническое значение асцита во многом зависит от его этиологии. Это часто можно определить по анамнезу и физикальному обследованию, но парацентез является диагностическим. Образцы перитонеальной жидкости должны быть отправлены в лабораторию для определения концентрации белка, удельного веса, количества клеток и посева. Экссудативный асцит возникает при бактериальном перитоните, карциноматозе и асците поджелудочной железы и связан с концентрацией белка более 3 г/дл и удельным весом выше 1,016. Транссудативный асцит возникает при циррозе печени, синдроме Бадда-Киари, констриктивном перикардите, застойной сердечной недостаточности и гипоальбуминемических заболеваниях, таких как нефротический синдром. В этих случаях концентрация белка составляет менее 3 г/дл, а удельный вес — менее 1,016.

Ссылки

Бейли Х. Демонстрация физических признаков в клинической хирургии. 13-е изд. Baltimore: Williams and Wilkins, 1960.
Cope Z. Ранняя диагностика острого живота. 14-е изд. London: Oxford University Press, 1972.

Идентификатор на книжной полке: NBK420PMID: 21250260

Содержание

Осмотр, аускультация, пальпация и перкуссия брюшной полости — клинические методы

Книжная полка NCBI. Служба Национальной медицинской библиотеки, Национальных институтов здоровья.